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　　我因在外實習(畢業(yè)設計)，需請假。請假時間為 年 月 日 至年 月 日。

　　實習單位名稱(蓋章)：

　　實習期間單位聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：

　　實習期間學生聯(lián)系電話： 家長聯(lián)系電話：

　　導師意見： 簽名： 聯(lián)系電話：

　　在外實習承諾：

　　1、遵守法紀。

　　2、確保完成余下的教學計劃

　　3、注意人身安全，在外發(fā)生的一切意外與學校無關。

　　4、違法違紀所造成的一切后果由本人負責。

本人簽名：

年 月 日

　　輔導員意見：

簽名：

年 月 日