城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險是整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱新農(nóng)合）兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度。通遼市民城鄉(xiāng)居民醫(yī)保怎么報銷呢？所需材料和報銷流程比例是如何規(guī)定的？本文為你介紹關(guān)于通遼城鄉(xiāng)居民醫(yī)保怎么報銷及報銷比例政策說明相關(guān)知識。

第一章 總則

第一條

為建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平,根據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府關(guān)于建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(內(nèi)政發(fā)〔2016〕122號)和《通遼市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案》(通政字〔2016〕135號)精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條

通遼市行政區(qū)域內(nèi)具有本市戶籍,除應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險以外的其他所有城鄉(xiāng)居民適用本辦法。

本市行政區(qū)域內(nèi)各類全日制學(xué)校在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童按屬地參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。取得本市居住證的非戶籍人員，可按本辦法參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

第三條

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度遵循以下基本原則:

(一)堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)，籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及各方承受能力相適應(yīng),重點保障城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療需求，逐步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平;

(二)個人繳費與政府補(bǔ)助相結(jié)合，權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，待遇與繳費相掛鉤;

(三)按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集基金和支付待遇。

第四條

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行屬地管理，由人力資源和社會保障行政部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和組織實施，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和蘇木鎮(zhèn)(街道辦事處)社會保障事務(wù)所具體承辦。

第二章 基金籌集

第五條

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的來源:

(一)個人繳納的基本醫(yī)療保險費;

(二)各級財政補(bǔ)助資金;

(三)基金的利息收入;

(四)社會捐助資金;

(五)其他公共資金;

(六)其他收入。

第六條

參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員應(yīng)依照本辦法規(guī)定，按年度一次性繳納基本醫(yī)療保險費。

2017年、2018年成年居民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人200元(其中農(nóng)村牧區(qū)居民2017年財政每人補(bǔ)貼50元、2018年財政每人補(bǔ)貼20元，由市旗兩級財政按5:5比例承擔(dān))。2017年在校學(xué)生和未成年居民繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人150元，2018年在校學(xué)生和未成年居民繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人180元。

及以后年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)基金結(jié)余情況進(jìn)行調(diào)整。

國家、自治區(qū)對上述年度個人繳費標(biāo)準(zhǔn)有其他規(guī)定的，按照上級政策要求進(jìn)行調(diào)整。

第七條

享受最低生活保障的居民、未成年殘疾人和傷殘程度為1-2級的成年人、優(yōu)撫對象、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人、符合政策規(guī)定的建檔立卡貧困人口等，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險所需個人繳費部分，由各旗縣市區(qū)政府按照不低于人均50元的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)貼。特困救助供養(yǎng)人員和孤兒參保費用，由各旗縣市區(qū)政府給予全額資助。

第八條

鼓勵有條件的集體、單位或其他社會經(jīng)濟(jì)組織和個人對特殊人群或其他城鄉(xiāng)居民個人繳費部分給予資助。

第九條

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補(bǔ)助資金由國家、自治區(qū)、通遼市和各旗縣市區(qū)政府按上級規(guī)定共同承擔(dān)，列入財政預(yù)算安排，確保及時、足額撥付到位。

第十條

地稅部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的征繳工作。蘇木鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處及其下轄嘎查村委會、居民委員會、各類學(xué)校及教育機(jī)構(gòu)協(xié)助地稅部門做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費代收代繳工作:

(一)成年和未入學(xué)(園)的城鄉(xiāng)居民可以家庭為單位,由戶籍所在地或者居住地蘇木鎮(zhèn)(街道辦事處)、嘎查村(社區(qū))負(fù)責(zé)代收代繳;

(二) 各類全日制學(xué)校在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童由所屬學(xué)(院)校、托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)代收代繳。

第十一條

基層勞動保障站(所)、蘇木鎮(zhèn)衛(wèi)生院、嘎查村衛(wèi)生室協(xié)助開展政策宣傳、咨詢查詢等服務(wù)。

第十二條

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險按照自然年度計算參保周期，實行年繳費制度。每年9月至次年2月為集中繳費期，收繳下年度個人參保費用，次年1-12月享受醫(yī)療保險待遇。超過集中繳費期中途參保的，自參保繳費之日起90日后至當(dāng)年12月31日享受醫(yī)療保險待遇。

第十三條

新生兒出生后90天內(nèi)由其父母辦理參保登記，免繳當(dāng)年個人參保費用，自出生之日起享受醫(yī)療保險待遇，否則自參保登記之日起享受醫(yī)療保險待遇。次年以新生兒本人身份繳費參保。

第十四條

城鄉(xiāng)各類人員按照現(xiàn)行規(guī)定相應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，足額連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費，不得重復(fù)參保，不得重復(fù)享受醫(yī)療保險待遇。已重復(fù)參保繳費的，可自愿選擇享受一種基本醫(yī)療保險待遇，已繳納的醫(yī)療保險費用不予退還。

第十五條

城鄉(xiāng)居民實現(xiàn)就業(yè)的, 應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇期內(nèi)轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保人員，在職工醫(yī)療保險6個月待遇等待期內(nèi)享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇;未在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇期內(nèi)轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的，視為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險新參保人員。

第十六條

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保人員，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險醫(yī)療待遇期與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險繳費時間重疊或連續(xù)的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇期按相應(yīng)繳費期計算。

第三章 基金管理

第十七條

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金實行各級財政“獨立核算”的管理模式，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險調(diào)劑金制度。各旗縣市區(qū)按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度預(yù)算(計劃)收入5%上繳市級財政專戶管理，全市調(diào)劑使用。具體辦法由市人力資源和社會保障部門會同財政部門另行制定。

第十八條

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金根據(jù)財政國庫設(shè)立賬戶有關(guān)規(guī)定專戶管理，�？顚Ｓ�，不得擠占挪用。

第十九條

財政、人力資源和社會保障部門按規(guī)定編制城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算。提高基金使用效率，合理控制基金結(jié)余率，當(dāng)年結(jié)余原則上控制在當(dāng)年基金收入總額的15%以內(nèi)。加強(qiáng)基金運行分析，建立基金安全和風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，做好基金收支風(fēng)險防范和調(diào)劑，確保實現(xiàn)基金收支平衡。

第二十條

市及各旗縣市區(qū)政府成立由政府部門、人大代表、政協(xié)委員、協(xié)議管理機(jī)構(gòu)、參保居民、專家等參加的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會，對基金的籌集、運行、使用和管理進(jìn)行監(jiān)督。人力資源社會保障部門對基金的收支、管理情況進(jìn)行檢查。各級財政、審計部門按照各自職責(zé)，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的收支、管理情況進(jìn)行監(jiān)督。

第二十一條

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行統(tǒng)一的基金管理財政制度、會計制度和預(yù)決算制度，并建立健全內(nèi)部審計制度。

第二十二條

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按中國人民銀行規(guī)定的優(yōu)惠利率計息。

第四章 基本醫(yī)療保險待遇

第二十三條

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金分別設(shè)立住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為30萬元，其中住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為8萬元，大病醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為22萬元。年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計支付超過最高支付限額的，統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十四條

住院醫(yī)療保險待遇

(一)設(shè)立住院起付標(biāo)準(zhǔn)。在一個年度內(nèi)，參保人員在蘇木鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)為200元;在其他一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)為300元;在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)為600元;在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)為800元;在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元。在一個年度內(nèi)第二次及以后住院的,起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%。

在校學(xué)生、未成年居民、城鄉(xiāng)最低生活保障居民、特困供養(yǎng)人員、優(yōu)撫對象和符合政策規(guī)定的建檔立卡貧困人口，在各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%。

符合政策規(guī)定的建檔立卡貧困人口在一個年度內(nèi)第二次及以后住院的,取消起付標(biāo)準(zhǔn)。

未成年殘疾人和傷殘程度為1-2級的成年人在旗縣級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，取消起付標(biāo)準(zhǔn)，直接按比例報銷。

(二)參保人員住院治療執(zhí)行《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)項目價格(試行)2012版》、《內(nèi)蒙古基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010年版)》和《通遼市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險診療項目醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)管理細(xì)則》(通人社辦發(fā)〔2015〕16號)等有關(guān)規(guī)定。

(三)參保人員住院醫(yī)療費用在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下、符合醫(yī)療保險規(guī)定的部分由統(tǒng)籌基金和個人按“分段計算、累加支付”的辦法支付，統(tǒng)籌基金支付比例如下：醫(yī)院等級

支付

比例

住院費用 統(tǒng)籌基金支付比例(%) 蘇木鎮(zhèn)衛(wèi)生院、

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 一級

醫(yī)院 二級

醫(yī)院 三級

醫(yī)院 起付標(biāo)準(zhǔn)至3萬元 90 72 70 68 3萬元以上 95 75 73 71

優(yōu)撫對象和符合政策規(guī)定的建檔立卡貧困人口住院治療的，統(tǒng)籌基金支付比例相應(yīng)提高5%。

(四)參保人員住院治療期間發(fā)生的由統(tǒng)籌基金部分付費的診療項目和使用自治區(qū)醫(yī)療保險藥品目錄中“乙類目錄”藥品費用，先由個人自付15%，余下部分由統(tǒng)籌基金按前款規(guī)定比例支付。

第二十五條

大病醫(yī)療保險待遇

(一)參保人員發(fā)生的符合本辦法第二十四條規(guī)定，超過住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額以上的費用，由大病醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按75%比例支付(建檔立卡貧困人口按80%比例支付)。

(二)城鄉(xiāng)居民大病保險可以向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買服務(wù)，由市政府委托市人力資源和社會保障局嚴(yán)格按照政府招標(biāo)程序和要求開展招標(biāo)工作，并與中標(biāo)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂保險合同，加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管。

(三)參保人員因意外傷害發(fā)生的住院醫(yī)療費用，由大病醫(yī)療保險基金予以支付。

(四)在校的學(xué)生(大、中、小學(xué)生)因意外傷害發(fā)生的門診醫(yī)療費用，由大病醫(yī)療保險基金按照75%比例予以支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，最高不超過2000元。

(五)參保人員患兒童先天性心臟病、兒童急性白血病、兒童尿道下裂、慢性粒細(xì)胞白血病、產(chǎn)科急危重癥、布魯氏桿菌病、耐多藥結(jié)核及其它活動性結(jié)核病發(fā)生的住院醫(yī)療費用納入大病醫(yī)療保險基金支付范圍，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的費用由大病醫(yī)療保險基金按100%比例予以支付;重型精神病按床日費用付費，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的費用由大病醫(yī)療保險基金按80%比例予以支付。

第二十六條

門診醫(yī)療待遇

城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療待遇包括普通門診醫(yī)療待遇和慢性、特殊疾病門診醫(yī)療待遇，門診支出基金所占比例控制在當(dāng)年基金支出的15%以內(nèi)。具體辦法由市人力資源和社會保障部門另行制定。

第二十七條

在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額范圍之內(nèi)，將8種惡性腫瘤及其治療所需的12種靶向藥納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付范圍，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照自治區(qū)規(guī)定比例予以支付。

第二十八條

參保人員在定點蒙醫(yī)、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)在原有基礎(chǔ)上降低50%，政策范圍內(nèi)報銷比例在原有基礎(chǔ)上提高15%，最高不超過95%。

第二十九條

參保人員生育醫(yī)療費用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付范圍，享受分娩財政補(bǔ)助政策的，其財政補(bǔ)助后剩余生育醫(yī)療費用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定報銷。

第三十條

參保人員轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)。未辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)的，參保人員符合醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用先由個人負(fù)擔(dān)10%，然后按照本辦法第二十四條規(guī)定支付。

第三十一條

落實國家和自治區(qū)健康扶貧工程有關(guān)政策。最低生活保障家庭成員和特困人員，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險及各類商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷后，個人負(fù)擔(dān)的費用由民政醫(yī)療救助資金在年度救助限額內(nèi)按不低于70%的比例給予救助。

第三十二條

下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍:

(一)應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金支付的;

(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

(四)在境外就醫(yī)的。

第五章 醫(yī)療服務(wù)管理

第三十三條

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理比照職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十四條

參保人員遵照分級診療和醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定住院就醫(yī)。就醫(yī)時出示社會保障卡(身份證),憑卡(證)就醫(yī)、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

第三十五條

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定實行協(xié)議管理，執(zhí)行自治區(qū)醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。

第三十六條

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度,提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù),尊重參保人員的知情權(quán),履行相關(guān)告知義務(wù)。

第三十七條

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)未履行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算手續(xù)等告知義務(wù)或在使用和提供自費藥品、醫(yī)用材料、診療項目時,未征得患方同意的費用由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

第三十八條

醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議,加強(qiáng)日�；�核檢查和網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控管理,及時按規(guī)定與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用。參保人員在本旗縣市區(qū)內(nèi)住院治療費用實行即時結(jié)算;跨旗縣市區(qū)住院治療費用按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算;轉(zhuǎn)通遼市外住院治療費用，自參保人員申報核銷之日起30日內(nèi)支付完畢。

第三十九條

門診慢性病實行簽約醫(yī)療服務(wù)、限額管理;普通門診統(tǒng)籌實行簽約醫(yī)療服務(wù)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診、雙向轉(zhuǎn)診制度。

第四十條

參保人員、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人力資源和社會保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員違反本辦法規(guī)定的,依據(jù)有關(guān)政策規(guī)定和法律法規(guī)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

第六章 附則

第四十一條

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費及擴(kuò)面工作列入各級政府績效考核范圍。各旗縣市區(qū)政府按照全市統(tǒng)一要求，確保完成年度參保繳費及擴(kuò)面任務(wù)，做到應(yīng)保盡保，應(yīng)收盡收。

第四十二條

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費和財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)需調(diào)整時,由市人力資源和社會保障局會同市財政局提出具體方案,經(jīng)市人民政府同意后執(zhí)行。

第四十三條

各旗縣市區(qū)原自行規(guī)定的新農(nóng)合支付項目,本辦法中未涉及的,不得列入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍,由各地自行做好待遇銜接。