寧波職工醫(yī)保報銷比例是多少及報銷條件流程說明

更新：2023-09-17 10:56:11 高考升學網(wǎng)

醫(yī)療保險報銷范圍是什么？在報銷時，很多人不太明白為什么有些藥品可報銷，有些藥品卻不給報銷，尤其奇怪自己不能報銷的藥品，為什么同樣的醫(yī)保，別人卻可以報銷。也給不同的參保人帶來或喜或憂的情緒。所以我們全面了解醫(yī)療保險的報銷范圍，醫(yī)保對每個人都是公平的，我們能不能享受到它帶給我們的福利，就要看我們是不是熟知“游戲規(guī)則”了。

寧波職工醫(yī)保報銷比例

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的門診醫(yī)療待遇如下：

（一）門診醫(yī)療待遇按醫(yī)療機構類別設置不同的醫(yī)�；鹬Ц侗壤�，醫(yī)療機構分為社區(qū)衛(wèi)生服務機構（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，下同）、三級醫(yī)療機構、其他醫(yī)療機構三類；成年居民按參保類型設置A檔、B檔不同的醫(yī)�；鹬Ц侗壤白罡咧Ц断揞~，嬰幼兒及學生參照成年居民A檔標準享受門診醫(yī)療待遇。

（二）市區(qū)參保人員門診醫(yī)療待遇分為以下兩檔標準：

1. A檔：在社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的醫(yī)療費，醫(yī)�；鹬Ц�60%，其余由個人承擔；在三級醫(yī)療機構、其他醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，醫(yī)保基金支付比例分別為30%和45%，其余由個人承擔；門診醫(yī)療費最高支付限額為4000元。

2. B檔：在社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的醫(yī)療費，醫(yī)�；鹬Ц�50%，其余由個人承擔；在三級醫(yī)療機構、其他醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，醫(yī)保基金支付比例分別為20%和35%，其余由個人承擔；門診醫(yī)療費最高支付限額為3000元。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的門診特殊病種治療項目治療待遇如下：

（一）門診特殊病種治療項目治療待遇按成年居民、嬰幼兒及學生兩類設置不同的醫(yī)�；鹬Ц侗壤�，成年居民按參保類型設置A檔、B檔不同的最高支付限額，嬰幼兒及學生的最高支付限額參照成年居民的A檔標準確定。

（二）市區(qū)參保人員年度內發(fā)生的門診特殊病種治療項目醫(yī)療費，嬰幼兒及學生醫(yī)保基金支付80%，成年居民醫(yī)�；鹬Ц�70%，其余由個人承擔；A檔、B檔最高支付限額分別為25萬元、15萬元。

（三）門診特殊病種治療的具體項目包括：

1. 惡性腫瘤化療、放療；

2. 重癥尿毒癥透析治療；

3. 器官、組織移植術的符合醫(yī)保支付范圍的術后抗排異治療；

4. 精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病、兒童孤獨癥的�？浦委�；

5. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療；

6. 再生障礙性貧血治療；

7. 血友病治療；

8. 耐多藥肺結核治療。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的住院醫(yī)療待遇如下：

（一）住院醫(yī)療待遇按成年居民、嬰幼兒及學生兩類設置不同的醫(yī)�；鹬Ц侗壤怀赡昃用癜磪⒈ｎ愋驮O置A檔、B檔不同的醫(yī)保基金支付比例及最高支付限額；嬰幼兒及學生的最高支付限額參照成年居民的A檔標準確定。

（二）住院醫(yī)療費年度起付標準為：三級醫(yī)療機構1200元、其他醫(yī)療機構600元、社區(qū)衛(wèi)生服務機構300元，起付標準內醫(yī)療費由個人自負；參保人員年度內在同類別醫(yī)療機構多次住院的，起付標準按該類別醫(yī)療機構標準計算一次；年度內在不同類別醫(yī)療機構住院或轉診的，起付標準按其中最高類別醫(yī)療機構的標準計算一次；門診特殊病種治療項目治療待遇享受人員住院時，暫不設置起付標準。

成年居民在家庭醫(yī)生簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務機構首診，辦理轉診手續(xù)后到二級及以上醫(yī)療機構住院的，醫(yī)�；鹬Ц侗壤谠谢A上提高3個百分點。

（三）市區(qū)參保人員住院醫(yī)療待遇如下：

參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費年度累計在起付標準以上至最高支付限額以下部分，由醫(yī)保基金與個人按下列比例分擔支付，A檔、B檔最高支付限額分別為30萬元、20萬元：

1. 嬰幼兒及學生：起付標準至4萬元（含）以下的，醫(yī)�；鹬Ц�80%，其中在社區(qū)衛(wèi)生服務機構住院的醫(yī)保基金支付85%，其余由個人承擔；4萬元以上至最高支付限額的，醫(yī)保基金支付85%，其中在社區(qū)衛(wèi)生服務機構住院的醫(yī)�；鹬Ц�90%，其余由個人承擔。

2. 成年居民A檔：起付標準至4萬元（含）以下的，醫(yī)保基金支付70%，其中在社區(qū)衛(wèi)生服務機構住院的醫(yī)�；鹬Ц�80%，其余由個人承擔；4萬元以上至最高支付限額的，醫(yī)�；鹬Ц�75%，其中在社區(qū)衛(wèi)生服務機構住院的醫(yī)保基金支付85%，其余由個人承擔。

成年居民B檔：醫(yī)保基金支付比例在A檔基礎上下浮5個百分點。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的轉外地就醫(yī)待遇如下：

參保人員轉寧波市外門診治療發(fā)生的醫(yī)療費由個人承擔。轉寧波市外住院或門診特殊病種治療項目治療發(fā)生的醫(yī)療費，符合醫(yī)�；鹬Ц斗秶�，在第十三條、第十四條規(guī)定基礎上，按以下三種情況下浮醫(yī)�；鹬Ц侗壤�

（一）經(jīng)辦理轉外地就醫(yī)核準手續(xù)后轉往本市指定的上海、杭州等定點醫(yī)療機構的，醫(yī)保基金支付比例市區(qū)參保人員下浮10個百分點；

（二）轉往寧波市外其他當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構的，按三級醫(yī)療機構和其它醫(yī)療機構不同分類確定。市區(qū)參保人員在三級醫(yī)療機構就醫(yī)，醫(yī)�；鹬Ц侗壤赂�20個百分點；在其它醫(yī)療機構就醫(yī)，醫(yī)�；鹬Ц侗壤赂�25個百分點；

（三）未辦理轉外地就醫(yī)核準手續(xù)的，醫(yī)�；鹬Ц侗壤谏鲜龅冢ㄒ唬╉棥⒌冢ǘ╉椧�(guī)定基礎上，市區(qū)參保人員再下浮10個百分點。

更多內容：

1、參保人員住院期間進行院外檢查（治療）發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費實行單獨記賬，不計入年度醫(yī)療費累計，按成年居民、嬰幼兒及學生兩類設置不同的醫(yī)�；鹬Ц侗壤�。參保人員住院醫(yī)療費累計超過最高支付限額后，院外檢查（治療）醫(yī)療費由個人承擔。

市區(qū)參保人員院外檢查（治療）待遇：嬰幼兒及學生醫(yī)�；鹬Ц�80%，成年居民醫(yī)�；鹬Ц�70%，其余由個人承擔。

2、參保人員在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇享受期內發(fā)生的，符合國家計劃生育政策的生育醫(yī)療費，納入醫(yī)�；鹬Ц斗秶�。生育醫(yī)療費（含住院分娩醫(yī)療費及妊娠期間產(chǎn)前檢查費）按定額標準一次性補助，補助標準包含原政策中對農(nóng)村孕產(chǎn)婦的住院分娩補助等其他各類補助。市區(qū)參保人員補助標準為：正常分娩1200元、助產(chǎn)術分娩1500元、剖宮產(chǎn)術分娩2000元。各縣（市）補助標準由當?shù)卣_定。

已享受職工配偶生育保險生育補助金的，醫(yī)�；鸩辉傺a助。

3、參保人員發(fā)生的醫(yī)�；鹬Ц斗秶獾淖再M費用，使用基本醫(yī)療保險乙類藥品、乙類醫(yī)療服務項目由個人按規(guī)定先自付的費用，院外檢查（治療）費用，不計入年度醫(yī)療費的累計、住院起付標準的累計。

4、按本辦法參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，且在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇享受期內又參加職工醫(yī)療保險的，自職工醫(yī)療保險待遇享受之日起不再享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。