尊敬的老師：

　　您好!我是____級________班學(xué)生________，學(xué)號：____________，所住宿舍____幢____室____號床。因____________________請假，請假時間：____年____月____日起至____年____月____日止，我承諾請假期間嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)，一切人身、財(cái)產(chǎn)、交通等安全責(zé)任自負(fù)。

　　本人聯(lián)系電話：____________，監(jiān)護(hù)人(父母)____________，聯(lián)系電話：____________，希望老師批準(zhǔn)，謝謝!

請假人：____________

____年____月____日

班主任審核意見

　　____年____月____日____時____分，我與________的(父母)____________聯(lián)系，電話：____________。經(jīng)詳細(xì)詢問，確定情況屬實(shí)，其監(jiān)護(hù)人承諾該生請假期間嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)，一切人身、財(cái)產(chǎn)、交通等安全責(zé)任自負(fù)，與中文系以及臨滄師專無關(guān)。

班主任簽名：____________

____年____月____日

系審核意見

系簽章：____________

____年____月____日